Oplysningsseddel

Online-konsultation

Når du bestiller en online-konsultation kræver det, at du udfylder en oplysningsseddel, som jeg gennemgår før konsultationen kan finde sted. Dine oplysninger behandles fortroligt og videregives kun i følge aftale med dig. Bestilling af online-konsultation kan kun foregå via VIP-Shoppen.

Konsultationen foregår oftest pr. e-mail, men i særlige tilfælde aftales et tidspunkt for en telefon-konsultation.

Sygdomme i familien:

	Ja	Nej
01			Hjerte- kredsløbs-sygdomme, forhøjet blodtryk.
02			Kræftlidelser.
03			Stofskiftelidelser (sukkersyge, Basedow).
04			Nervesygdomme (lammelser, kramper, migræne, epilepsi).
05			Sindslidelser (psykoser, neuroser, selvmord).

Egne sygdomme
Lider de af/har de lidt af/været behandlet for:

	Ja	Nej
06			Infektionssygdomme.
07			Hyppig eller udtalt hovedpine.
08			Hjernerystelse, svimmelhed eller søsyge.
09			Migræne, besvimelse, epilepsi eller kramper.
10			Høsnue, astma, allergi eller eksem.
11			Sygdomme i øre (døvhed), næse eller hals.
12			Øjensygdomme (svækket syn, dobbeltsyn, tågesyn).
13			Hjerte-kredsløbs-lidelser.
14			Sygdomme i luftvejene (bronkitis, åndenød).
15			Sygdomme i mave-tarm-kanalen (diare, forstoppelse)
16			Sur mave, analkløe.
17			Nyre-, blære- el. vandladningslidelser.
18			Natlig vandladning. - Hvis "Ja" - antal:
19			Sygdomme i knogler, muskler og led.
20			Stofskiftesygdomme (sukkersyge, Basedow).
21			Psykiske lidelser (nervøsitet, søvnløshed).
22			Misdannelser, defekter, andre sygdomme.
23			Får let blå mærker ved stød.
24			Skader, uheld eller forgiftninger.
25			Hospitalsindlæggelser.
			Hvis "Ja" - årstal, for hvad og evt. gener nu:
26			Rodbehandlede eller dårlige tænder.
27			Hang til søde sager.
28			Anvender briller/høreapparat
29			Blodtype: A: B: AB: 0: Ved ikke:

30	Miljøbelastning

Ugentlig arbejdstid: timer

Udlandsrejser, uger/år: uger

31	Motion i fritiden, Art:

Gang

Løb

Cykling

Andet:

32	Intensitet:

Meget aktiv (>4 timer/uge)

Aktiv (2-4 timer/uge)

Lidt aktiv (1-2 timer/uge)

Passiv (0-1 time/uge)

33	Stress:

Meget rolig

Rolig

Let forjaget

Forjaget

Meget forjaget

Kost:

Fuldkost

Fedt/sukker-fattig kost

Vegetar-kost

35	Vægtændring:

Ændring i vægt indenfor 1 år:

Vægt i 20-årsalderen: Nu: Højde:

36	Dagligt tobaksforbrug:

Cigaretter - antal:

Pibe

Aldrig røget

Ingen siden den:

37	Ugentlig spiritus-forbrug:

Ingen

Kun ved festlige lejligheder

1-30 genstande/uge

20-50

>50

38	Kaffe / te:

Antal kopper pr. dag:

39	Medicin:

Noter navn, styrke, dosis og hvor længe De har taget medicinen

40	Kosttilskud:

Vitaminer , mineraler, Q-10, fiske- og planteolie o.a.

41	Aktuel problemstilling:

- og supplerende notater fra de foregående sider

Født/CPR	:
Navn	:
Adresse	:
Postnr./by	:
Telefon	:
Stilling	:
Mobil	:
Email	:
Sygesikring	: Gruppe 1 Gruppe 2

Egen læge:

Ønskes egen læge informeret	Ja Nej
Er du medlem af sygesikring Danmark ?	Ja Nej

Oplysningsskema